Mein Stand des Irrtums – Das Rätsel der Schizophrenie

Mit der Schizophrenie – meines Erachtens eines der größten ungelösten Rätsel überhaupt, die sich der Medizin und darüber hinaus dem menschlichen Geist stellen – habe ich mich mein ganzes Leben lang herumgeschlagen: von frühester Jugend an als Kind einer psychisch kranken Mutter, während des Medizinstudiums und der Ausbildung zum Psychiater dann von Berufes wegen und schließlich – als spezialisierter Schizophrenie- und Rehabilitationsforscher, Psychoanalytiker, Psychosentherapeut und Begründer einer neuartigen therapeutischen Wohngemeinschaft zur Behandlung von akut schizophrenen Störungen – aus einer Reihe von Perspektiven, die keineswegs zum Horizont der allermeisten Psychiater gehören. Und auch jetzt noch, im hohen Alter, hat das Schizophrenieproblem nicht aufgehört, mir Fragen über Fragen zu stellen.

Von dieser besonderen Warte aus will ich im Folgenden erklären, wie weit ich bis heute mit meinem Verständnis (oder besser gesagt: mit meinem aktuellen Stand des Irrtums) dieser geheimnisvollen „Geisteskrankheit“ gelangt bin.

Kindheitserfahrungen
Die Diagnose einer schizophrenen Psychose wurde bei meiner Mutter nach ihrer ersten Einweisung in der Berner Psychiatrieklinik „Waldau“ im Jahr 1940 gestellt. Ich war damals elf Jahre alt. Die Krankheit hatte sich indes in Form von vielerlei Verhaltensauffälligkeiten, die rückblickend ganz klar als sogenannte Vorbotensymptome eingestuft werden müssen, allen verfügbaren Informationen gemäß, bereits kurz nach meiner Geburt zu manifestieren begonnen. Noch heute denke ich mit Schaudern an die Atmosphäre des Unheimlichen, Unfassbaren und Unberechenbaren zurück, die während meiner ganzen Kindheit allem anhaftete, was irgendwie mit Mamma zu tun hatte.

Spätestens seit meiner Gymnasial- und Studentenzeit habe ich mich von dieser ewigen Last so weit wie nur möglich zu emanzipieren versucht – nicht ohne damit ungewollt meine Schwester Lill, die seit jeher der Mutter nähergestanden hatte als ich (und dies vermutlich auch lebenslang mit wechselnden körperlichen Beschwerden und chronischen Insuffizienzgefühlen hat bezahlen müssen) zusätzlich zu belasten. Außerhalb des mütterlichen Bannkreises aber verlebte ich – zuerst in der Schule und bei den Pfadfindern, und dann während des Medizinstudiums und der frühen Assistentenjahren – eine, so meine ich, alles in allem durchaus glückliche und jedenfalls immer hoch intensive Jugend- und junger Erwachsenenzeit, ohne mich bewusst groß mit der Krankheit meiner Mutter auseinanderzusetzen.

Rückblickend denke ich allerdings, dass mein frühes leidenschaftliches Interesse für alles Psychische und Psychologische, neben der Suche nach mir selbst, vor allem durch die Suche nach Erklärungen für das sonderbare Wesen meiner Mutter motiviert war. Jedenfalls las ich schon während der Gymnasialzeit praktisch alles, was mir dazu unter die Augen kam (namentlich von C. G. Jung und Sigmund Freud). Und im Medizinstudium fand ich nichts so faszinierend wie die – auch objektiv ausgezeichnete – Psychiatrievorlesung von Professor Max Müller, dem damaligen Direktor der Bernischen psychiatrischen Universitätsklinik „Waldau“. Auch meine erste größere Lebenskrise rund um die Berufswahl und den abrupten Studienwechsel von der Literaturwissenschaft zur Medizin noch während des ersten Semesters hatte untergründig sicher mit Mammas Krankheit zu tun. Was mir damals allerdings ebenso wenig bewusst war wie die tieferen Motive dafür, dass ich mich nach dem medizinischen Grundstudium ohne viel Zögern der Psychiatrie zuwandte, obwohl ich zeitweise auch mit einer Karriere eines Allgemeinmediziners oder Spezialisten für Innere Medizin geliebäugelt hatte.

Professionalisierung
Kurz nach dem medizinischen Abschlussexamen trat ich 1956 eine Stelle als Assistenzarzt in der Psychiatrieklinik „Waldau“ bei Bern an, wo meine Mutter zu dieser Zeit längst nicht mehr, beziehungsweise noch lange nicht wieder, weilte. Dort lernte ich, neben allen anderen geläufigen Krankheitsbildern, natürlich auch die tausend Facetten der schizophrenen Psychose allmählich besser kennen. Obwohl mir die seinerzeit bei meiner Mutter gestellte Diagnose durchaus bekannt war, stellte ich merkwürdiger- oder vielleicht auch bezeichnenderweise innerlich kaum Beziehungen zwischen ihr und den vielen skurrilen Gestalten her, die unter demselben diagnostischen Etikett die hinteren Abteilungen dieses riesigen psychiatrischen Krankenhauses alten Stils bevölkerten. Wahrscheinlich, weil diese Patienten mit ihren Wahnideen, Halluzinationen und Erregungs- oder Starrheitszuständen sehr klar als „verrückt“ zu erkennen waren, während das Verhalten meiner Mutter seit jeher durch ein eigentümliches Gemisch von Normalität und sonderlingshafter Abkapselung in eine – wie ich heute sagen würde – autistische Eigenwelt gekennzeichnet war, die Außenstehende eher als eine Art von Persönlichkeitsstörung denn als eigentliche Geisteskrankheit anmutete. Heute würden die meisten Experten wohl am ehesten auf eine Schizophrenia simplex, also auf eine jener seltenen und symptomarmen sogenannten „einfachen“ Schizophrenien ohne nennenswerte wahnhafte, halluzinatorische oder katatonieartige „Sekundärsymptome“ tippen, deren Existenz und Zugehörigkeit zum schizophrenen Formenkreis nach wie vor umstritten ist. Fest steht jedoch, dass Mamma ständig über „Druck im Kopf“, „chronischen Stirnhöhlenkatarrh“ und unzählige andere psychische und körperliche Missempfindungen klagte, die neuerdings von der phänomenologischen Schule der Psychiatrie, zusammen mit einem typischen „Verlust der normalen Selbstverständlichkeit“, als eigentliche Grundstörung der schizophrenen Psychose angesehen werden.

Neue Verstehenshorizonte: Psychoanalytische Psychosentherapie und langfristige Verlaufsuntersuchungen
Ganz neue Verstehenshorizonte eröffneten sich mir ab 1963 mit meinem Wechsel in die Psychiatrische Universitätsklinik Lausanne. Dort war die Atmosphäre durch die psychoanalytisch orientierten Psychosentherapien geprägt, die Christian Müller, der damals frisch ernannte Direktor dieser Klinik, zusammen mit Gaetano Benedetti und einigen anderen internationalen Pionieren seit den 1950er Jahren zu entwickeln begonnen hatte. Zwar hatte ich den nächsten zehn Jahren in erster Linie die „Enquête de Lausanne“ zu leiten, ein großes, ebenfalls von Müller in die Wege geleitetes Forschungsprogramm zum Langzeitverlauf von psychischen Störungen aller Art, aber gleichzeitig stürzte ich mich, genau wie die meisten meiner Kollegen, mit Feuereifer in die analytische Psychosentherapie.

Die wenigen Psychotherapien von schizophreniekranken Menschen, die ich in diesen Jahren unter der Supervision von Christian Müller und später auch von Paul Racamier mit wechselndem Erfolg durchgeführt habe, und meine über fast zwanzig Jahre hingezogene psychoanalytische Ausbildung haben mir beide den Blick geöffnet für den versteckten, am ehesten mit Trauminhalten zu vergleichenden Sinn von vielen absonderlichen psychotischen Symptomen und Verhaltensweisen, selbst wenn dieser Sinn bei Schizophrenen meist noch schwerer zu entziffern ist als die Träume von Gesunden. Auch die tiefe existenzielle Not all dieser „Verrückten“ ist mir in diesen anspruchsvollen Therapien mit manchmal überwältigender Intensität bewusst geworden.
Einen erheblichen Dämpfer erlitt meine Begeisterung für die psychoanalytische Psychosentherapie, als sich in einer jener merkwürdigen Duplizität der Fälle, wie sie bekanntlich in der medizinischen Praxis nicht selten auftreten, gegen Ende der 1960er Jahre zwei Patienten von Kollegen, die wir jahrelang in gemeinsamen Fallseminarien besprochen hatten, kurz nacheinander umbrachten, nachdem sich ihre Therapeuten für einige Wochen zu Studienzwecken nach Paris abgemeldet hatten. Ganz entgegen der ursprünglichen Freud’schen Lehre von der sogenannten Übertragungsunfähigkeit der Schizophrenen waren offensichtlich die emotionalen Bindungen, die diese unglücklichen Menschen im Laufe der Behandlung zu ihren Therapeuten entwickelt hatten, derart intensiv geworden, dass sie selbst eine vorübergehende Abwesenheit als unerträglichen Verrat erlebten. Viel zu denken gab mir ebenfalls die Tatsache, dass die zeitliche und emotionale Beanspruchung des Therapeuten – jede sachgerechte analytische Psychosenpsychoherapie dauert mehrere Jahre und kann in Krisenzeiten eine Verfügbarkeit praktisch rund um die Uhr erfordern – derart enorm war, dass ein einzelner Therapeut mit dieser Methode zeitlebens überhaupt nur einige wenige privilegierte Fälle zu behandeln vermag, während die riesige Überzahl der „gewöhnlichen“ Schizophreniekranken leer ausgeht.

Aufgrund dieser Erfahrungen und dem Bestreben, meine Erkenntnisse aus der analytischen Psychosentherapie in modifizierter Form möglichst vielen Patienten zugutekommen zu lassen, entschloss ich mich anfangs der 1970er Jahre, Müllers Angebot anzunehmen, neben der Fortführung meiner Forschungsarbeiten auch die Leitung und Weiterentwicklung der damals erst im Embryonalstadium existierenden Lausanner sozialpsychiatrischen Dienste^[1] zu übernehmen. Aus den gleichen Gründen versuchte ich später als Leiter der sozialpsychiatrischen Universitätsklinik Bern (von 1977 bis 1994) und Begründer der therapeutischen Wohngemeinschaft Soteria Bern (1984) immer wieder, die emotionalen Bindungen der Betreuten möglichst auf das ganze Betreuerteam und den Ort der Geborgenheit als solchen zu verteilen, anstatt sie auf einen einzelnen unersetzlichen Therapeuten zu konzentrieren.
Von zentraler Wichtigkeit für mein heutiges Schizophrenieverständnis wurde außerdem ein Hauptresultat der genannten „Enquête de Lausanne“: nämlich die Entdeckung, dass nicht wenige schizophrene Psychosen selbst nach jahrzehntelang schwerem Verlauf in der zweiten Lebenshälfte (und manchmal sogar schon lange vorher) ausheilen können. In der Tat zeigten unsere damals (und meines Wissen auch noch heute) weltweit längsten Verlaufsuntersuchungen mit großen Fallzahlen zur Verblüffung (und zum Teil auch zum Unglauben) fast der gesamten Fachwelt, dass gut ein Viertel der fast dreihundert ehemaligen Schizophreniekranken, die meine Mitarbeiter und ich durchschnittlich fast 37 Jahre nach ihrer Ersthospitalisation an ihren aktuellen Wohnorten persönlich nachuntersucht haben, im Lauf der Jahre allmählich geheilt und ein weiteres Viertel deutlich gebessert war. Damit entsprach nur etwa die Hälfte aller Langzeitverläufe dem Bild der total „versandeten“ chronisch Kranken, die damals noch alle psychiatrischen Institutionen füllten und damit das gängige Schizophreniebild entscheidend prägten. Ähnlich überraschende Ergebnisse hatten fast gleichzeitig auch zwei andere europäische und in der Folge weltweit rund zwanzig weitere Langzeituntersuchungen ergeben, die ebenfalls ehemalige Patienten einbezogen, die dem Blickfeld der Psychiatrie längst entschwunden waren.^[2]
Das falsche und für Ärzte, Angehörige und Betroffene gleichermaßen verheerende, weil zu resignierter Passivität verleitende Diktum „einmal schizophren, immer schizophren“ schien damit ein für alle Mal widerlegt. Dennoch geistert es auch heute, im Zeitalter der ökonomisch und neurobiologisch dominierten Kurzzeitperspektiven, noch oder wieder in manchen Köpfen und sogar in gewissen Lehrbüchern herum.

Neue Blickrichtungen: Systemtheorie, Piaget und die Wurzeln der Affektlogik
Bekanntlich waren die späten 1960er Jahre nicht nur für die westliche Welt im Allgemeinen, sondern auch für die Psychiatrie eine Zeit des Umbruchs, zumindest in Pionierinstitutionen wie der Lausanner Klinik. Neben den Ideen der sogenannten Antipsychiatrie – einer von Großbritannien, den USA und Italien ausgehende Reformbewegung, die in erster Linie die gefängnisartigen psychiatrischen Großspitäler alten Stils abschaffen wollte – war es in Lausanne auch der Einbruch des sogenannten „systemischen Paradigmas“, der viele bisherige Therapiemethoden mit Einschluss von Christian Müllers psychoanalytischen Psychosentherapien infrage stellte. Die neu aufkommende avantgardistische Sichtweise behauptete nämlich, dass der eigentliche „Ort der Störung“ primär gar nicht der einzelne Kranke sei, den man bisher allein ins Auge gefasst hatte, sondern das Familien- und darüber hinaus das ganze, von Rigidität und Autoritätsglauben beherrschte Gesellschaftssystem. Auf dieser Grundlage entwickelten sich völlig neue, teils von ausländischen Vorbildern übernommene und teils von Lausanner Kollegen wie Luc Kaufmann, Gottlieb Guntern und Elisabeth Fivaz-Depeursinge aktiv weiterentwickelte familientherapeutische Methoden, die bald auch mich in ihren Bann zogen.

Ungefähr zur selben Zeit entdeckte ich für mich zudem die grundlegende Bedeutung der jahrzehntelangen Forschungsarbeiten von Jean Piaget zur Entstehung des Denkens beim Kind. Als Verantwortlicher für die psychiatrische Fort- und Weiterbildung bot sich mir Ende der 1960er Jahre die Möglichkeit, den Genfer Psychologen zu einem Vortrag nach Lausanne einzuladen. Da ich den berühmten Gast mit dem Auto von Genf nach Lausanne hin- und zurückzubringen hatte, lernte ich bei dieser Gelegenheit nicht nur ihn selbst, sondern auch sein legendäres, bis auf schmale Durchgänge über und über mit hohen Bücherstapeln verstelltes Arbeitszimmer in Genf kennen. Je tiefer ich mich mit Piagets monumentaler Theorie der genetischen Epistemologie befasste, umso klarer erschien sie mir als eine ebenbürtige – und auch dringend notwendige – Ergänzung des affektzentrierten psychoanalytischen Ansatzes, der für mich zusammen mit der Systemtheorie bislang meinen fast ausschließlichen Zugang zur gesunden wie kranken Psyche abgegeben hatte.

Allerdings vermisste ich umgekehrt bei Piaget gerade eine gebührende Beachtung des Einflusses von Emotionen sowohl bei der Entstehung des Denkens wie auch in sämtlichen übrigen intellektuellen Leistungen. Unter gleichzeitiger Berücksichtigung von psychoanalytischen und genetisch-epistemologischen Erkenntnissen konzentrierte ich mich deshalb fortan ganz auf die Wechselwirkungen zwischen Fühlen und Denken. Zu einem der wichtigsten Schlüssel in meinen eigenen, allmählich klarere Gestalt annehmenden Ideen wurde mir dabei Piagets Entdeckung, dass alles Denken ursprünglich „aus der Aktion“ (oder genauer gesagt: aus der Aktivierung, Automatisierung und schließlich Mentalisierung von schrittweise erlernten sensorimotorischen Schematas oder „Programmen“) hervorgeht. Obwohl schon Piaget selbst mehrfach betont hatte, dass der eigentliche Motor aller Aktion letztlich immer emotionaler Natur sei, hat er diese Erkenntnis doch nie systematisch in sein Theoriegebäude eingebaut. In meinem eigenen Denken dagegen entwickelte sich aus all diesen Ingredienzen – neben meinen Langzeituntersuchungen in erster Linie die Freud’sche Psychoanalyse, die Systemtheorie und Piagets genetische Epistemiologie – im Lauf der folgenden Jahre bald in unzähligen kleinen Schrittchen und bald wieder in erleuchtungsartigen größeren Entwicklungssprüngen eine integrative Theorie, die ich Affektlogik nannte und 1982 in einem Buch gleichen Namens erstmals der Fachwelt vorstellte.^[3]

Mein Erklärungsversuch: Affektlogik und Schizophrenie
Es ist hier nicht der Ort, die wissenschaftlichen Grundlagen der Affektlogik genauer darzustellen. Dies ist in zahlreichen Folgepublikationen schon zur Genüge geschehen.^[4] Vielmehr will ich diejenigen Elemente der Affektlogik kurz zusammenfassen, die für mein heutiges Schizophrenieverständnis von besonderer Wichtigkeit sind.
Im Mittelpunkt der Affektlogik steht die – inzwischen auch von der modernen Hirnforschung bestätigte – Erkenntnis, dass sämtliche sogenannten kognitiven Leistungen (wie Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Konzentration, Gedächtnis, kombinatorisches Denken und Entscheiden) von bewussten oder unbewussten Affekten^[5] und deren Filter- und Schaltwirkungen nicht nur ständig begleitet, sondern zu einem guten Teil auch richtiggehend geleitet werden. Ein völlig affektfreies Denken gibt es demnach überhaupt nicht. Selbst Gelassenheit, „Neutralität“ oder Gleichgültigkeit entsprechen noch affektiven Gestimmtheiten im hier gemeinten Sinn, mit ausgeprägten Wirkungen auf sämtliche kognitive Funktionen. Auch unsere Norm- und Wertsysteme sind durchsetzt mit ursprünglich durchaus bewussten affektiven Komponenten, die sich indes dank des Mechanismus’ der Habituation (Gewöhnung) mit der Zeit, genau wie alle anderen ständig benutzen Fühl-, Denk- und Verhaltensprogramme, weitgehend automatisieren und zu scheinbaren Selbstverständlichkeiten abschleifen. Gerade aber ein Verlust dieser „natürlichen Selbstverständlichkeiten“ stellt (wie insbesondere auch die bereits erwähnte phänomenologische Forschung gezeigt hat)^[6] einen zentralen Wesenszug der schizophrenen Psychose dar.
Ein weiteres für mein Psychosenverständnis bedeutsames Postulat der Affektlogik ist die Tatsache, dass Emotionen vitalen Energien (oder genauer gesagt: evolutionär verankerten situationsabhängigen Energieverbrauchsmustern) mit den Grundtendenzen eines „Hin zu“ oder „Weg von“ entsprechen. Emotionale „Motoren“ treiben letztlich alle Psycho- und Soziodynamik an. Erst diese Einsicht macht es möglich, zentrale Erkenntnisse der sogenannten Chaostheorien ebenfalls auf Fühl-, Denk- und Verhaltenssysteme vom Typus der Alltagslogik anzuwenden.

Auf die von Naturwissenschaftlern wie dem belgischen Thermodynamiker und Nobelpreisträger Ilya Prigogine und dem deutschen Laserforscher Hermann Haken begründeten Chaostheorien (auch „Komplexitätstheorie“ oder „Theorien der nichtlinearen Dynamik komplexer Systeme“ genannt) bin ich erstmals in den späten 1970er Jahren gestoßen. Was mich an ihnen besonders faszinierte, war die Erkenntnis, dass kritisch ansteigende energetische Spannungen in komplexen offenen Systemen aller Art plötzliche nichtlineare Rössel- oder Phasensprüngen (genannt Bifurkationen) von einer globalen Funktionsweise in eine andere zu provozieren vermögen. So erscheinen in erwärmten Flüssigkeiten an einem kritischen Punkt plötzlich wabenförmige Konvektionsmuster, in chemischen Lösungen entstehen eigenartige Girlanden, die Börse verfällt in wilde Fluktionen und in pychosozialen Systemen schlägt ein friedliches Nebeneinander in kriegerische Auseinandersetzungen um. Sofort dachte ich dabei auch an den von der sogenannten Expressed-Emotion-Forschung nachgewiesenen Einfluss von kritisch steigenden emotionalen Spannungen beim „Überschnappen“ eines normalen in ein psychotisches Fühl-, Denk- und Verhaltenssystem bei psychosegefährdete Menschen:^[7] Sobald man Emotionen als Energien versteht, liefern solche Erkenntnisse, so wurde mir klar, eine plausible Erklärung für die Mechanismen, die bei diesem bislang so rätselhaften „Phasensprung“ in der Psychose am Werk sind.

Aus all diesen Gründen befasste ich mich in den folgenden Jahren intensiv mit den Chaostheorien. Während eines Freisemesters im Sommer 1986 konnte ich meine Kenntnisse sogar direkt im interdisziplinären Forschungsinstitut von Ilya Prigogine in Brüssel vertiefen. Auch die nah verwandte Synergetik von Hermann Haken lernte ich in mehreren von ihm persönlich geleiteten Seminaren in der Folge genauer kennen. Beide theoretischen Ansätze schienen mir zusammen mit den genannten klinischen Fakten meine Hypothese klar zu bestätigen, dass emotionale Energien beim Ausbruch einer schizophrenen Psychose eine Schlüsselrolle spielen.

Ein emotionszentriertes Schizophrenieverständnis
Traditionell gilt die Schizophrenie in erster Linie als eine Verwirrung des Denkens, also als kognitive Störung, während Emotionen, wohl weil sie bei den meisten Psychotikern so seltsam verschlüsselt und (angeblich) „verflacht“ sind, nicht als bedeutsam betrachtet werden. Für mich fügten sich alle vorgenannten Elemente des Schizophrenie-Puzzles mit der übrigen Schizophrenieforschung und der allgemein anerkannten Stress- und Vulnerabilitätshypothese von Zubin und Spring^[8] immer klarer zu einem emotionszentrierten Psychosenverständnis zusammen, das ich in aller Kürze wie folgt umreißen kann:^[9]

Schizophreniegefährdete Personen sind Menschen, die aufgrund von komplexen Wechselwirkungen zwischen ungünstigen genetischen und lebensgeschichtlichen Einflüssen in besonderer Weise verletzlich und dünnhäutig geworden sind. Sie neigen dazu, auf bestimmte Stresssituationen mit übergroßen emotionalen Spannungen zu reagieren. Wenn diese Spannungen ein kritisches Maß überschreiten, kann es bei ihnen aufgrund der genannten chaostheoretischen Mechanismen zum Ausbruch von akut psychotischen Störungen kommen.
Im Vorfeld und im Langzeitverlauf der Schizophrenie spielen emotionale Energien meines Erachtens eine wichtige Rolle. So finden sich gemäß zahlreichen neueren Studien in der Vorgeschichte von psychosegefährdeten Menschen gehäuft emotional schwer verkraftbare Erlebnisse wie sexuelle Traumen, Vernachlässigung oder gravierende lebensgeschichtliche Diskontinuitäten, die die genannte Dünnhäutigkeit naturgemäß verstärken. Und die anscheinende emotionale Verflachung vieler chronisch Kranker kann vermutlich zu einem guten Teil als ein gewohnheitsmäßiger (und dank dem Phänomen der sogenannten neuronalen Plastizität mit der Zeit möglicherweise auch hirnorganisch verfestigter) Abwehrpanzer gegen erneute schmerzhafte emotionale Überforderungen verstanden werden. Dies lässt sich unter anderem aus der Beobachtung schließen, dass als Reaktion auf unerwartete unangenehme Ereignisse (so etwa auf einen forcierten Milieuwechsel) zuweilen selbst anscheinend total „versandete“ chronisch Kranke mit plötzlichen heftigen Gefühlsausbrüchen reagieren können.^[10]

Ein solches emotionszentriertes Schizophrenieverständnis ist nicht nur von theoretischem Interesse, sondern führt auch zu handfesten praktischen Konsequenzen. In der 1984 in Bern gegründeten therapeutischen Wohngemeinschaft zur Behandlung von akuten schizophrenen Psychosen „Soteria“^[11] haben meine Mitarbeiter und ich versucht, einige dieser Konsequenzen praktisch zu nutzen.

Von der Theorie in die Praxis: Das Soteriaprojekt
Zentral in der seit über dreißig Jahren erfolgreich funktionierenden Wohngemeinschaft „Soteria Bern“ ist das Bestreben, ein therapeutisches Milieu zu schaffen, das den emotionalen Spannungspegel in und um psychotisch verspannte, erregte und von schlimmen Wahnideen und Halluzinationen geplagte Menschen nachhaltig senkt. Eine solche Entspannung wird nicht, wie sonst üblich, in erster Linie mit Hilfe von stark dämpfenden neuroleptischen Medikamenten und auch nicht mit ephemeren Entspannungsübungen erreicht, sondern mittels einer verständnisvollen und kontinuierlichen mitmenschlichen Begleitung von einem sorgfältig ausgewählten und geschulten Betreuerteam in einer möglichst normalen, kleinräumigen, offenen und familienartigen Umgebung. Weitere wichtige Elemente des Soteriaansatzes sind der systematische Einbezug der Familie, die gezielte therapeutische Nutzung von Alltagsaktivitäten wie Tages- und Essensplanung, Einkaufen, Kochen, Putzen, kreative Tätigkeiten, Freizeitgestaltung etc., sowie die systematische Vorbereitung und Begleitung einer langfristigen sozialen und beruflichen Wiedereingliederung.
Auf mehr Einzelheiten kann ich hier nicht eingehen; dafür verweise ich auf die Fachliteratur.^[12] Vermerkt sei bloß noch, dass der Soteria-Ansatz gemäß den Ergebnissen von empirischen Vergleichsuntersuchungen den geläufigen klinischen Behandlungsmethoden objektiv zumindest ebenbürtig und im subjektiven Erleben der Patienten und ihrer Angehörigen häufig überlegen ist. Auch die Gesamtkosten sind entgegen anderslautenden Behauptungen deutlich geringer.
Vor allem vom „Geist von Soteria“, der wie durch Magie von Generation zu Generation weitergegeben wird und alle Mitarbeiter beseelt, bin ich immer wieder neu beeindruckt bei meinen mindestens jährlichen Besuchen, die ich seit der Übergabe der Verantwortung 1997 an Privatdozent Dr. Holger Hoffmann absolviere. Ohne diesen nicht ganz leicht zu fassenden, aber seit Anbeginn in eine Reihe von präzisen Behandlungsgrundsätzen umgeschriebenen „Geist“ im geringsten zu verraten, haben meine Nachfolger die ursprünglichen Behandlungskonzepte im Lauf der Zeit ständig verfeinert und durch ein ganzes Netzwerk von ambulanten und halbambulanten Übergangsinstitutionen mit Einschluss eines Früherkennungsdienstes erweitert. Auch mancherorts in Deutschland, in den Niederlanden, in Israel und anderswo sind in den letzten Jahren soteriaähnliche Einrichtungen nach dem Berner Vorbild entstanden. Dennoch begegnet dieser Ansatz im psychiatrischen Mainstreamdenken, genau wie die ganze Affektlogik und vermutlich aus verwandten Gründen, nach wie vor einer beträchtlichen Skepsis.

Offene Fragen
Eingangs habe ich behauptet, dass das Schizophrenieproblem zu den größten ungelösten Fragen gehöre, die sich der Medizin und dem menschlichen Geist überhaupt stellen. Dies ist in keiner Weise verwunderlich, überlappen und verflechten sich in der Schizophrenie doch drei hoch komplexe Sachbereiche, die wir schon einzeln keineswegs ausreichend verstehen: nämlich erstens der Bereich des Psychischen und Geistigen (mit Einschluss des ungelösten Bewusstseinsproblems), zweitens der Bereich des Gehirns (bekanntlich die differenzierteste Materie, die es überhaupt gibt) und drittens der soziale und gesellschaftliche Bereich. Offene Fragen sind: Was ist der menschliche Geist? Wie interagiert er mit der Materie? Was ist das Bewusstsein, und wie kann es darin zu einer so umfassenden Verstörung und Verwirrung kommen, dass die ganze Welt dem Betroffenen im Wachzustand traumartig verändert und verzerrt erscheint? Und ebenso unklar ist nach wie vor, wie sich eine schizophrene Psychose selbst nach jahrzehntelangem schwerem Verlauf unter günstigen Bedingungen wieder ganz oder teilweise zurückzubilden vermag.

Neben diesen großen Fragen gibt es eine Fülle von Einzelproblemen, die sich gerade auch im Zusammenhang mit dem affektlogischen Psychosenverständnis aufdrängen: Wieso reagieren gewisse Menschen auf kritisch steigende emotionale Spannungen mit einer Psychose, während andere gewalttätig werden oder in Angst und Depression versinken? Was ist (genauer betrachtet) die schizophrenogene Verletzlichkeit? Handelt es sich dabei vielleicht (wie ich mit Verweis auf Eugen Bleulers Kernsymptom der „Assoziationsstörung“ seit langem vermute) um eine teils erbgenetisch und teils lebensgeschichtlich bedingte Labilität von grundlegenden affektiv-kognitiven Bezugssystemen (beziehungsweise Fühl-, Denk- und Verhaltensprogrammen) namentlich im Bereich der zwischenmenschlichen Beziehungen (der sogenannten Objektrepräsentanzen, im psychoanalytischen Jargon)? Und wie entsteht eine von Fall zu Fall derart unterschiedliche Symptomatik, dass bekanntlich schon der alte Bleuler,^[13] der Schöpfer des Schizophreniebegriffs, 1911 von einer „Gruppe der Schizophrenien“ statt bloß von „der Schizophrenie" zu sprechen pflegte?^[14]

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Ich sehe mich veranlasst, diesen Gedanken etwas anzufügen, um zumindest ganz kurz auf die Konzepte des bedeutenden italienischen Denkers und Psychotherapeuten Giovanni Arioano aus Neapel hinzuweisen, die, wie ich erst kürzlich voll realisiert habe, mein eigenes Psychosenverständnis in glücklicher Weise ergänzen und vertiefen.
Arianos „strukturell integriertes Modell“ (MSI) geht von vier aufs Engste ineinander verflochtenen Aspekten der Psyche aus: dem Körperbereich, der Emotionalität, dem Denken und dem „phantasmatischen Bereich“ (das, was man gemeinhin die Phantasie nennt). Diese vier Bereiche gesondert ins Auge zu fassen, ist therapeutisch sinnvoll, sagt Ariano, weil sie selektiv gestört und damit auch selektiv behandlungsbedürftig sein können. Unter den psychotischen Störungen unterscheidet Ariano zwischen chaotischen, rigiden und undifferenzierten Formen, die nach psychotherapeutisch recht unterschiedlichen Vorgehensweisen verlangen: Die „Chaotiker“ brauchen primär eine Beruhigung und Reorganisation, die „Rigiden“ dagegen zunächst eine systematische Aufweichung und Desorganisation ihrer wahn- oder zwanghaft erstarrten Fühl-, Denk- und Verhaltensmuster, und die „undifferenzierten“ (und schwierigsten) Formen eine lang andauernde psychotherapeutische Strukturierungsarbeit in allen vier vorgenannten Bereichen. Ohne eine solche Restrukturierung bleibe die Psychosenbehandlung, so Ariano, an der Oberfläche und vermöge auf längere Sicht Rückfälle kaum zu verhindern.
Der Notwendigkeit einer systematischen Psychotherapie im Anschluss an eine Akutbehandlung kann ich voll beipflichten. Eine bloße Symptombeseitigung oder -reduktion genügt nicht. Die Anbahnung einer langdauernden psychotherapeutischen Nachbehandlung war denn auch von Anfang an wichtiger Bestandteil des Soteriakonzepts. Wobei meines Erachtens weniger die genaue psychotherapeutische Methode als vielmehr das langfristige persönliche Engagement des Therapeuten das Wichtigste ist. Leider sind Arianos behnbrechende Konzepte,^[15] weil unübersetzt, bisher außerhalb von Italien so gut wie unbekannt geblieben. Ideal aber wäre sowohl in seinen wie in meinen Augen die Kombination einer soteriaartigen Akutbehandlung mit einer langfristigen psychotherapeutischen Restrukturierungsarbeit im Sinn des MSI.

Luc Ciompi (*1929), Schweizer Psychiater, Schizophrenieforscher, Vorkämpfer für eine integrative Psychiatrie und Begründer der Affektlogik, wird neunzig. Er lässt uns teilhaben an einer Fülle von persönlichen, wissenschaftlichen und weltanschaulichen Reflexionen. Sie zeigen, dass auch das hohe Alter eine faszinierende Zeit voller unerwarteter Höhen und Tiefen sein kann. Alle bisherigen Beiträge von Luc Ciompi finden Sie hier.